______________________, dnia __________
_________________________________________
(imię i nazwisko Klienta)
_________________________________________
_________________________________________
(dane adresowe)
_________________________________________
(telefon kontaktowy, adres e-mail)
Adam Nowicki
DARY PODLASIA
ul. Ogrodowa 87 A lok. 3
17-100 Bielsk Podlaski
OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY
Ja, niżej podpisany/a, będąc Klientem sklepu internetowego rafaltiens.istore.pl niniejszym informuję o moim odstąpieniu od:
☐ *umowy sprzedaży następujących rzeczy (w miarę możliwości podać dodatkowo numer zamówienia):
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
☐ *umowy o świadczenie drogą elektroniczną następującej usługi:
_______________________________________________________________________________________________________________
Jednocześnie proszę o zwrot płatności na niżej wskazany numer rachunku bankowego Konsumenta (bank oraz numer konta)
_______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________
(podpis konsumenta**)
______________________________________________________________________________________________________________
* Właściwe zaznaczyć
** Wymagany jedynie w przypadku przesłania formularza w wersji papierowej
FORMULARZ ZGŁOSZENIA REKLAMACJI
1. Dane Klienta
Imię i nazwisko
|
|
Adres
|
|
Telefon
|
|
2. Informacje o przedmiocie reklamacji
Towar (kod towaru/ nr seryjny, nazwa) |
|
Data zakupu
|
|
Opis wady (w tym moment wystąpienia wady)
|
|
3. Żądanie Klienta (w związku art. 561 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny):
☐nieodpłatna naprawa Towaru
☐wymiana na nowy Towar
☐odstąpienie od umowy i zwrot zapłaconej ceny*
☐obniżenie ceny Towaru*
*Pouczenie: Klientowi przysługuje możliwość żądania zwrotu zapłaconej ceny lub obniżenia ceny Towaru, chyba, że Sprzedawca niezwłocznie i bez nadmiernych niedogodności dla Klienta wymieni Towar wadliwy lub usunie wady. Ograniczenie to nie ma zastosowania, jeżeli Towar był już wymieniany lub naprawiany przez Sprzedawcę albo Sprzedawca nie naprawił lub nie wymienił Towaru na nowy.
__________________________________
(podpis Klienta)